Salud - Parkinson

La enfermedad de Parkinson puede ser uno de los más sorprendentes y complejos de los desórdenes neurológicos. Su causa sigue siendo un misterio pero la investigación en este área es activa, y constantemente estamos recibiendo resultados nuevos e interesantes.

La enfermedad de Parkinson fue descrita originalmente en 1817 por James Parkinson, un médico británico que publicó una ponencia sobre lo que él llamó "la parálisis temblorosa". Durante el siglo y medio que siguió, los científicos lucharon por identificar las causas y tratamientos de la enfermedad. Definieron su gama de síntomas, la distribución en la población y las posibilidades de cura.

A principios de la década de 1960, los investigadores identificaron un defecto cerebral fundamental que es el distintivo de la enfermedad: las pérdidas de células cerebrales que producen un producto químico - la dopamina - que ayuda a dirigir la actividad muscular. Este descubrimiento llevó a los científicos a encontrar el primer tratamiento eficaz de la enfermedad de Parkinson y sugirió formas de elaborar terapias nuevas y aún más eficaces.

La sociedad paga un enorme precio por la enfermedad de Parkinson. De acuerdo con la Fundación Nacional de Parkinson, cada paciente gasta un promedio de US $2,500 anuales en medicamentos

La enfermedad de Parkinson pertenece a un grupo de condiciones llamadas desórdenes del sistema motor. Los cuatro síntomas principales son el temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula y la cara; la rigidez de las extremidades y el tronco; la bradicinesia o lentitud de movimiento; y la inestabilidad de postura o la coordinación o balance afectados. A medida que estos síntomas se hacen más pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad en caminar, hablar y realizar otras tareas simples.

La enfermedad es tanto crónica, lo que significa que persiste por un largo periodo de tiempo, como progresiva, que significa que sus síntomas empeoran con el tiempo. No es contagiosa ni usualmente se hereda - es decir, no pasa directamente de un miembro de la familia o de una generación a la siguiente.

La enfermedad de Parkinson ocurre cuando ciertas células nerviosas, o neuronas, en un área del cerebro conocida como sustancia nigra, mueren o sufren deterioro. Normalmente, estas neuronas producen un producto químico cerebral importante conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero químico responsable de transmitir las señales entre la sustancia nigra y la siguiente "estación relevadora" del cerebro, el corpus striatum, para producir actividad muscular fluida y con propósito. La pérdida de dopamina hace que las células nerviosas del striatum actúen sin control, dejando a los paciente incapaces de dirigir o controlar sus movimientos de forma normal. Los estudios han demostrado que los pacientes de Parkinson tienen una pérdida de 80% o más de las células productoras de dopamina en la sustancia nigra. La causa de esta muerte o deterioro celular se desconoce, pero resultados significativos obtenidos por los científicos de investigación continúan produciendo pistas nuevas y sumamente interesantes de la enfermedad.

Inhibición y excitación
En un cerebro normal, los niveles de dopamina y acetilcolina, se encuentran en equilibrio e igualados en sus funciones inhibitorias y excitatorias. Cuando se reducen los niveles de dopamina, se rompe dicho equilibrio pues la acetilcolina comienza a tener un exceso en su actividad excitatoria, lo que provoca enfermedad de Parkinson. La dopamina se encuentra en la partes compacta de la sustancia negra y se ignoran las causas por las que sus neuronas mueren y dejan de mantener el sistema en equilibrio sobre el cuerpo estriado

El paciente parkinsoniano generalmente llega a la consulta presentando un temblor que aparece casi siempre en las manos y antebrazos, si se les pregunta, dicen que se sienten rígidos, con dolores difusos en músculos y articulaciones. Como se dijo, el temblor de reposo que comienza en las manos o antebrazos suele ser el motivo excluyente por la que el enfermo consulta al especialista. Su voz es monótona, a menudo entrecortada, con evidente menor movimiento que una persona sana, llama la atención que existe un aumento de la apertura de los párpados, que se asocia comúnmente a falta de parpadeo. La pérdida de los movimientos automáticos y asociados como por ejemplo la ausencia del balanceo de los brazos al caminar, demuestra el profundo desorden del movimiento que padecen estos enfermos.

Cuando la enfermedad está completamente instalada se observan los siguientes elementos característicos:

Temblor
El temblor Parkinsoniano es rítmico, generalmente localizado en la manos y antebrazos, menos frecuentemente en los miembros inferiores, predominante en los sectores más distales, a medida que la enfermedad progresa, aquel temblor que tuvo su aparición en una parte del cuerpo puede verse también comenzando del lado contrario. El temblor parkinsoniano aumenta con los estados de ansiedad. Los enfermos en su afán de ocultar o detener el temblor llevan a cabo determinadas maniobras como sostener la mano temblorosa con la otra mano, introducir la mano en el bolsillo, a veces cambiar rápidamente de posición, pero el resultado es siempre el mismo el temblor reaparece y a menudo con mayor intensidad.

Rigidez
Cada vez que al paciente se le desplazan en forma pasiva algunos segmentos corporales, se puede advertir que dichos músculos ejercen un aumento de resistencia, la cual es contínua y siempre tiene la misma intensidad. Cuando se toma el brazo del paciente colocando una mano sobre el codo la otra en la muñeca y se procede a realizar movimientos de extensión y flexión del antebrazo se puede notar que la decontracción de los músculos flexores se hace en forma de sobresaltos abruptos, a esta maniobra se la llama fenómeno de la "Rueda Dentada".

Movimientos Automáticos y Asociados
La pérdida de los movimientos automáticos y asociados es uno de los hechos más precoces de la enfermedad de Parkinson, esto se aprecia por la ausencia del balanceo de los miembros superiores al caminar, cuando se halla afectado sólo una mitad del cuerpo se puede ver que al caminar el enfermo balancea los brazos sólo del lado sano.

Acinesia (falta de movimiento) y Bradicinesia (movimientos lentos)
Todos los movimientos que emprende un enfermo parkinsoniano son lentos, torpes y ceremoniosos. El paciente generalmente no cruza las piernas, no flexiona los brazos sobre el antebrazo y no tiene mímica.

Actitud Gestual, Actitud y Marcha
La cara es amímica, se la ha comparado con una "máscara", lo que hace que el enfermo no pueda expresar sus emociones debido a su hipomimia (disminución de la mímica). La actitud postural que presentan estos enfermos se diferencia de la que adopta una persona sana, los pacientes parkinsonianos parecen "doblados" hacia delante, pegados al cuerpo, hay flexión de los codos y las muñecas, lo cual hace que ambas manos se junten a la altura del ombligo. Cuando el enfermo camina, se puede observar una dificultad para iniciar la marcha, la cual se hace con pasos muy cortos y lentos, pero en ocasiones puede efectuar pasos cortos y rápidos. Lo más característico de estos pacientes es la dificultad que tienen estas personas en comenzar la marcha y también para terminarla, no pudiendo a veces detenerse cuando se le da la orden de hacerlo. Se puede comprobar también una imposibilidad para realizar giros rápidos y en ocasiones para permanecer sentado.

Reflejos, Sensibilidad y Pares Craneanos
Los reflejos generalmente son normales o algo exaltados, la sensibilidad es también normal. No existen trastornos propiamente dichos de los pares craneanos, aunque se han señalado dificultades en los músculos de la mímica, fonación, deglución y masticación.

Trastornos Autónomos
Se han visto sensación de calor facial, mala adaptación al calor, buena adaptación al frío. Se puede apreciar una progresiva pérdida de peso corporal en estos enfermos.

Psiquismo
El paciente parkinsoniano habitualmente padece estado depresivo.

Fuerza Muscular
La debilidad muscular se pone de manifiesto a nivel de las manos, en la masticación, fonación y deglución, de allí la lentitud con que estos enfermos comen, la disartria que consiste en una voz apagada, monótona y cansada, va progresando paulatinamente con la enfermedad. La pérdida de fuerza muscular en los músculos de la mano, junto con la rigidez y el temblor conforman un tipo especial de escritura, los rasgos son abruptos, las letras pequeñas, poco claras y en determinadas circunstancia ininteligibles.

Aunque no hayan pruebas específicas, hay varias maneras de diagnosticar la enfermedad de Parkinson.

Normalmente el diagnóstico se basa en un examen neurológico que incluye la evaluación de los síntomas y su severidad. Podria ser necesario una prueba de drogas anti-Parkinson si los síntomas fuesen lo suficientemente graves. También, si fuece necesario, podrían hacerse examenes cerebrales para descartar otras enfermedades que tengan síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson.

El contexto de síntomas es muy característico, y para confirmar el diagnóstico se realiza un TAC que suele presentar lesiones típicas en el mesencéfalo.

Se debe tener en cuenta que la osteoporosis puede producir actitudes musculares similares al Parkinson. Por lo que el examen de los reflejos osteotendinosos, muy exagerados en el Parkinson, serán imprescindibles para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson.

Actualmente no existe remedio para la enfermedad de Parkinson. Si el tratamiento progresara más allá de los síntomas menores, sería necesario un tratamiento por medio de medicamentos. La medicina frequentemente recetada es la Levadopa (L-DOPA), la cual ayuda a reponer una de las dopaminas perdidas. También podrían recetarse otros medicamentos, incluyendo los antihistamínos y los antidepresivos.

En estos momentos L-DOPA se considera el medicamento más eficaz. Sinemet, una combinación de Levadopa y Carbidopa, es normalmente el medicamento que más doctores usan para tratar a los pacientes con la enfermedad de Parkinson. Aunque effectos secundarios, como las diskenesias (movimientos incontrolables) y la confusion, se encuentran a los 8 años, el uso de estas medicinas puede traer alivio por 10 a 15 años.

Complicaciones del tratamiento farmacologico
El tratamiento médico de los pacientes con Enfermedad de Parkinson se basará en el uso de la l-dopa, farmaco que se transformará en en Dopamina, que es la sustancia que escasea en el tallo cerebral de los pacientes afectos de esta enfermedad. A pesar de que los pacientes notan una gran mejoría luego de la introducción de este fármaco, esta mejoría al cabo de 7 años de tratamiento comienza a disminuir, debido a las complicaciones o efectos adversos relacionados al uso crónico de la l-dopa.

Se piensa que cercano al 50% de los pacientes con Enfermedad de Parkinson, presentaran estas complicaciones, en algún grado, en los primeros 5 años de tratamiento con l-dopa. Estas complicaciones son tres: La primera la constituyen Las Discinesias, que son movimientos reptantes o como una especie de baile, completamente involuntario, que va desde la simple molestia social que le genera a el paciente que lo vean con este incomodo movimiento, hasta la completa incapacidad por movimientos violentos que no le permiten caminar, ni realizar tareas mas sencillas como comer o beber, La segunda complicación importante, la constituyen las Fluctuaciones motoras; el termino trata de explicar que el paciente comienza a experimentar cambios en cuanto a la capacidad motora y por tanto funcional, debido a la falta de efecto de la l-dopa. Comienza con fluctuaciones simples, fáciles de predecir por el paciente, es decir, él sabe cuanto tiempo le dura el efecto del fármaco, pero lamentablemete este fenomeno progresa hasta acortarse cada vez mas el efecto del farmaco, pasando más horas al dia sin efecto que con efecto; inclusive el paciente ya no puede predecir la duración del fármaco y vienen los "Off" repentinos y los fenomenos On-Off, que son los estados con y sin efecto del fármaco, a estas les llamamos fluctuaciones complejas.

La Tercera, de estas complicaciones son las complicaciones mentales, que van desde las pesadillas, miedos, obseciones o paranoias hasta la copleta psicosis alucinatoria, con delirios bien estructurados. Muchas veces el paciente experimenta otros cambios como la hipersexualidad o estados deshinibitorios; tambien se observan estados confusionales y alteraciones cognitivas leves. Todos estas complicaciones son dosis dependientes, queremos decir que al rebajar ó quitar el farmaco desaparecen los efectos, pero por supuesto limitan la capacidad funcional del paciente al quitar el fármaco que le daba movimiento. Cuando aparecen las complicaciones, se deben modificar esquemas, dosis, tipos de fármacos, y si al realizar todo lo permitido no mejora la calidad de vida de el paciente, se plantearía la Cirugía de la Enfermedad de Parkinson.

Intervenciónes Quirúrgicas
En los últimos años, tratamientos quirúrgicos han aumentado las opciones para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Exísten tres opciones para los pacientes con la cual tratamientos convencionales no han producido alivio adequado. Para garantizar los mejores resultados, candidatos para estos tratamientos deberían satisfacer varias medídas antes de ser considerados. Candidatos deberían estar en buen estado físico y tener menos de 65 a 70 años de edad. También deberían ser evaluados por un neurólogo especializado en la enfermedad de Parkinson ya que estos tratamientos pueden perjudicar la salud de pacientes elegídos inapropiadamente.
Talamotomía destruye las celulas cerebrales en el tálamo para corregir el temblor en las manos y brazos de pacientes con ningunos otros síntomas. Los riesgos son mínimos. Mejoramiento de los síntomas es de inmediáto en 80 a 90 por ciento de los casos y recuperación completo toma seis semanas.
Palladotomía destruye las celulas cerebrales en el globus pallidus, la parte del cerebro que controla el movimiento. Esta operación puede asistír con problemas de movimiento lento, temblor, y desequilibrio, y se lleva a cabo con el paciente consciente. Generalmente se observa disminuición en los movimientos incontrolables y la recuperación toma seis semanas.
Implante de tejido fetal es una técnica experimental para restorar la habilidad del cerebro para producír la dopamina. La polémica moral y politica sobre esta técnica podría, en el futuro, dirigír a los médicos hacia el uso de células creadas genéticamente para este tipo de cirugía. Hasta la fecha, no exísten investigaciónes de largo plazo sobre los effectos de los implantes de tejido fetal, pero resultados preliminarios indícan que ésta cirugía puede reducír dramaticamente el uso de los medicamentos. Tambien se encuentra que los mejoramientos no se observan hasta despues de seis meses, con mejoramiento contínuo hasta los dos años siguientes.

Terápia Física y del Habla
El cuidado de los pacientes con la enfermedad de Parkinson incluye una dieta balanceada y ejercicio uniforme. Las terápias físicas, ocupacionales, y del habla tambien podrían ser indicadas.
Terápia física y ejercisios para fortalezer los músculos deberían ser parte integral en el manejar de la enfermedad de Parkinson. Un terapeuta le podría ayudar a establecer y seguir un programa de ejercicio. Una buena rutína debería incluír ejercicios para fortalezer y extender los brazos, las piernas, los pies y la cara, y ejercicios específicos para ayudar con el control de la deglución. Un terapeuta de ocupación le ayudaría con el caminar y con tareas cotidianas. Un terapeuta del habla le podría ayudar a mejorar la calidad, claridad y volumen de la voz. Cuando el habla esta súmamente perjudicada, una voz computarizada podria ser la solución en algunos casos. Tambien sería importante que los familiares aprendan nuevas maneras de ayudar al paciente comunicar. Por ejemplo, si el paciente esta confuso, tal vez sería necesario darle sugerencias. El no poder comunicarse es muy frustrante para el paciente y requiere que los familiares ofrescan apoyo y confianza.

Apoyo psicológico
El diagnostico de Enfermedad de Parkinson crea gran preocupación y confusión, no solo al paciente, sino a su familia; muchas veces por falta de información sobre que esperar en relación al pronostico de la enfermedad y otras por la manera particular en que cada paciente y/o grupo familiar asume la existencia de una enfermedad crónica, como lo es el Parkinson. Tambien hay que saber que una gran proporción de pacientes afectados de Enfermedad de Parkinson, presentan algún tipo de depresión, que muchas veces confunden al médico y a los familiares; la depresión en el parkinson se asocia a disminución de niveles de Serotonina ( un Neurotrasmisor ), que tiende a mejorar con inhibidores de la recaptación de Serotonina como la fluoxetina. Por todo lo antes expuesto, es recomendable que en ciertos momentos el paciente con enfermedad de Parkinson visite a un Psiquiatra con experiencia en trastornos del movimiento, hay que recordar que muchos fármacos utilizados en Psiquiatría agravan los signos parkinsonianos; tambien se recomienda la asistencia a la asociación del Parkinson, de la ciudad mas cercana, donde se suele ofrecer terapia de grupo para el paciente y para los familiares.